… Определяющие факторы здоровья нации находятся не в системе здравоохранения,
а в более широких социально-экономических структурах общества...
2002
ВВЕДЕНИЕ 3
С ЧЕГО НАЧАЛОСЬ МАССОВОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
ПОЯВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СССР
СТАНОВЛЕНИЕ СИСТЕМЫ МАССОВОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МИРЕ
ВАРИАНТЫ МОДЕЛЕЙ МАССОВОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СЛОЖИВШИЕСЯ В ПОСЛЕВОЕННОМ МИРЕ
Система государственного медицинского страхования
Система добровольного медицинского страхования
Особая модель японского здравоохранения
Прочие варианты систем здравоохранения
Кубинская модель здравоохранения
СОВРЕМЕННАЯ МОДЕЛЬ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Количество научных работ, связанных с развитием медицины как науки, посвященных
исследованию развития отдельных дисциплин и явлений в медицине исчисляется миллионами.
Большая часть данных работ исследует достижения и неудачи в методиках лечения,
в использовании медицинских препаратов, развитии медицинской техники. Но медицинская
наука, это не только отдельные нозологические единицы или гигиенические находки,
это еще и способы реализации медицинских и профилактических достижений, это
доступность медицинской помощи максимально большому числу людей на земле. Между
тем, онтологический подход к медицине, т.е. такой подход, который бы рассматривал
здравоохранение в целом как один из важнейших элементов существования человека
и человечества, встречается в нашей науке не так часто. И все же такие работы
существуют.
Так, например, в книге Лисицына "Социальная гигиена и организация здравоохранения"1,
обосновывается тезис, что без доступной всем слоям населения санитарно-эпидемиологической
профилактики нет возможности остановить любую эпидемию. Этот тезис хорошо подтвержден
сегодняшними реалиями жизни, когда большинство граждан нашей страны оказались
по уровню жизни на грани бедности, резко поползли вверх такие показатели социального
неблагополучия как педикулез, туберкулез, ЗППП, и т.д.
Другой пример, сборник "История медицины"2. Он дает представление
о том, как сама медицина поднялась от истоков первобытного знахарства к высотам
космической науки. А сборник "70 лет советского здравоохранения3. 1917-1987.".
открывает возможности к пониманию самого понятия "медицинская помощь"
как системы всеобщего, т.е. массового здравоохранения.
С появлением на земле человека, появились и болезни, а значит, появились и люди,
старающиеся избавить от страданий больного. Появились доктора, но потребовалось
больше тысячи лет, чтобы человечество смогло превратить медицину из дорогой
роскоши в доступную возможность.
Само понятие "Массовое Здравоохранение" становится объектом социального,
государственного внимания впервые в мире после Октябрьской революции 1917г в
России, где впервые в мире было охвачено медико-профилактической помощью большинство
граждан страны. То есть, появилась массовая медицина.
Массовое здравоохранение - это медицина, доступная в полном объеме для широких
слоев населения, а вернее для всех граждан. Сюда так же относится понятие и
массовой профилактики заболеваний.
Практически 70 лет спустя, в 1977г. Всемирная ассамблея здравоохранения - высший
орган Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) решила, что главной целью
правительств и ВОЗ должно быть достижение всеми народами мира к 2000 г. такого
уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом
плане образ жизни. Эта идея была выражена в девизе "Здоровье для всех…".
Обладание, возможно, высшим уровнем здоровья определяется в уставе ВОЗ как одно
из основных прав каждого человека, независимо от расы, религии, политических
убеждений, экономического и социального положения .
Годом позже на международной конференции по здравоохранению в 1978 г., в Алма-Ате
была принята декларация, в которой подчеркнуто, что первичная медико-санитарная
помощь является ключом к достижению здоровья для всех к 2000 г. Предоставление
такой помощи является неотъемлемой и наиболее важной задачей здравоохранения
каждой страны, ее основной функцией. На Алма-Атинской конференции были высоко
оценены принципы организации системы здравоохранения и оказания первичной медицинской
помощи в СССР, они были признаны лучшими в мировой практике. В 1984 году была
утверждена Европейская политика здоровья для всех и сформулированы задачи по
ее реализации.
Сегодня, в 2002 году можно констатировать, что ВОЗ и входящие в нее государства
не только не приблизились к реализации намеченной цели, но и отдалились от нее.
Так по данным ВОЗ на 1999 г. от желудочно-кишечных заболеваний (таких как дизентерия,
тиф, холера) ежегодно умирает 15 миллионов людей (из них 5 млн. дети). Борьба
со СПИДом выглядит следующим образом: 1993г. - 2.5 млн. вичинфицированных, 1995
- 6.4 млн.; на 2000 г. ВОЗ "планирует" где-то около 100 млн! Наиболее
ярко этот вывод подтверждается в России, где отмечен значительный регресс по
сравнению с СССР .
В столь мрачных данных ВОЗ нет ничего удивительного. Для существования развитой
системы массового здравоохранения необходимо вполне определенное социально-экономическое
развитие общества, т.е. необходим определенный технический и научный потенциал,
а также определенная форма регулирования и управления. Проблемы современного
здравоохранения имеют на сегодня в первую очередь организационный характер.
В данной работе будут рассмотрены основные аспекты создания и функционирования
систем массового здравоохранения, как в СССР, так и в других странах. Целью
исследования является критический анализ функционирования различных моделей
массового здравоохранения и осмысления путей создания наиболее эффективной модели
такого здравоохранения.
Развитие медицины и здравоохранения
нельзя рассматривать отдельно от социально-экономического развития общества
в целом. Как каждая новая эпоха в развитии человечества перекраивала заново
географическую карту мира, так она же изменяла и соотношения людских потребностей
и их реализацию. Так, произошедшая в 1917году революция, изменив российское
общество, изменила и медицину.
Можно привести множество примеров как централизованное здравоохранение, стоимость
которого была заложена в издержки производства, а значит в бюджет государства,
способно решать проблемы охраны здоровья всех членов общества.
Например, в период с 1918 по 1922 гг. в России сыпным и возвратным тифом переболело
35 млн. человек. 28.10.1919 руководством страны был принят декрет "О мероприятиях
по сыпному тифу". Мобилизация всех средств и возможностей, имевшихся тогда
у государства, позволили уже к концу 20-х гг. не только полностью ликвидировать
тиф, но провести профилактическую вакцинацию всех детей и всего личного состава
Красной Армии . Октябрьская революция сделала медицину действительно народной,
т.е. доступной для всех и каждого. К концу 30-х гг. в стране были ликвидированы
чума и холера, а 1932 год стал концом черной оспы и проказы. К началу Второй
Мировой войны медицинские показатели социального неблагополучия в Советском
Союзе (туберкулез, сифилис, педикулез) были самыми низкими в мире . Централизованное
здравоохранение и фармацевтика позволили создать широкую сеть поликлиник, больниц,
заводских и фабричных стационаров. Расширяя сеть мед. училищ и институтов, здравоохранение
могло готовить кадры для каждой деревни и села (хотя их нехватка и ощущалась).
В основу преобразований государственного здравоохранения была положена концепция
Николая Александровича Семашко, который в 1918-1930 годах являлся народным комиссаром
здравоохранения. Концепция заключалась в централизации управления системой здравоохранения
и в обеспечении государственного финансирования системы. Преимущества советской
медицины сделала очевидными Вторая Мировая война и послевоенный период. Так,
за все время войны в СССР не было ни в тылу, ни на фронте какой-либо большой
эпидемии, чего нельзя сказать о других воюющих странах. 98% раненых Советской
армии возвращались в строй и лишь 1% становились инвалидами.
Несмотря на то, что здравоохранение социалистических стран несло в себе все
черты перерождающегося, обюрокраченного государства (спец. больницы, спец. курорты
и здравницы и т.д.), основное преимущество советского здравоохранения, а именно
то, что оно не являлось бизнесом, а являлось общественной системой для сохранения
здоровья - оставалось незыблемым. (Для большинства рядовых врачей и фармацевтов
профессия не являлась средством "накопления сокровищ", т.е. их заработок
не зависел от материального состояния пациентов).
В июле 1918г. в России
был учрежден Народный комиссариат здравоохранения, впервые в мире был создан
высший государственный орган, объединивший в своем веденье все отрасли медико-санитарного
дела. В 1918г. в новой принятой руководящей партией программе содержался специальный
раздел, посвященный здравоохранению, в котором подчеркивалось значение профилактического
направления в медицине, проведение широких оздоровительных и санитарных мероприятий,
имеющих целью предупреждения развития заболевания . Таким образом, врачебное
искусство было включено в государственное регулирование.
Но как мы знаем на горьком опыте наших дней, не достаточно одних деклараций
и указов. Для реализации программ необходимо, прежде всего, экономическая база.
В силу особенностей Советского государства, когда экономика страны не предусматривала
наличие такого понятия как "частная собственность на средства производства",
а значит, не предусматривала расход финансов на гигантские частные прибыли,
весь доход (или большая доля) поступали в государственный бюджет. Отсюда, как
бы не критиковали плановую экономику, но именно она позволяла, обеспечивать
широкую лечебно-профилактическую программу, позволяла направлять большие средства
на обучение молодых врачей. Появление государственного регулирования здравоохранения
в России, подведение под него экономической, базы позволило превратить врача
из отдельного дефицитного земского лекаря в доступного врача лечебно-профилактической
сети.
Вспомним некоторые вехи развития первичной медицинской службы.
Участково-территориальный принцип врачебной помощи был узаконен страховым обществом
и Наркомздравом РСФСР еще в 1925 г., "Положение об организации врачебной
помощи на дому" от10 октября 1925 г. регламентировало участковый принцип
врачебной помощи в городах . Этим документом было установлено, что оказание
медицинской помощи на дому должно проводиться одним врачом, обслуживающим 4000-
5000 тысяч жителей на территории радиусом в одну версту". Таким образом,
реализовывалась идея выделения врача, ответственного за здоровье семьи и каждого
индивидуума. Одновременно с этим начиная с 1918 г. в стране формируется сеть
диспансерных учреждений (туберкулезных, венерологических, онкологических и др.)
т.е. специализированных служб, а также женских и детских консультаций. При таком
положении вещей ситуация в отечественной медицине менялась быстрыми темпами,
так в 1928году больничных коек насчитывалось уже 247тыс., а в 1940 - 791тыс.
Только в период с 1929 по 1938 г. было организовано 24 новых медицинских института,
и как следствие численность врачей возросла с 70тыс. в 1928г. до 155,3тыс. в
сороковом .
Развитие технического потенциала медицины, внедрение в широкую практику экспресс-методов,
таких как флюорография, общие лабораторные исследования подняли профилактическое
направление в здравоохранении на значительную высоту.
Наиболее широкое развитие участковый принцип получил после объединения амбулаторно-поликлинических
учреждений с больницами в послевоенный период. В 1948 году приказом Минздрава
СССР в участковую службу включены, кроме терапевтов, педиатры, акушеры-гинекологи,
фтизиатры, психиатры. Номенклатурой учреждений здравоохранения были предусмотрены
специализированные диспансеры: противотуберкулезный, кожно-венерологический,
онкологический, врачебно-физкультурный, трахоматозный, противоознобный . Деятельность
диспансеров строилась в основном по участково - территориальному принципу.
В 1968 году приказом Мин. Здравоохранения СССР № 340 было произведено разукрупнение
врачебных участков с сокращением обслуживаемого взрослого населения до 2000
человек и детского - до 1000. Сокращены зоны обслуживания акушеров-гинекологов,
фтизиатров и т.д.
В амбулаторное звено дополнительно введен штат консультантов: хирургов, невропатологов,
окулистов, эндокринологов, а позднее - кардиологов, пульмонологов, гастроэнтерологов,
аллергологов и т. д. Эта тенденция отражала углубление знаний о патологии человека,
бурный рост методического и технического оснащения.
Таким образом, специализация медицины и появление узких профильных дисциплин
усиленно внедрялись в первичное амбулаторное звено здравоохранения. Преобразования
в здравоохранении проводились под лозунгом "Обеспечить советских людей
доступной квалифицированной медицинской помощью". Государственные ресурсы
позволяли реализовывать этот лозунг.
Сейчас принято всячески критиковать модель советской системы здравоохранения.
Но именно Россия явилась первой страной в мире, где стало возможным дать каждому
жителю страны бесплатную медицинскую помощь, охватить каждого гражданина медицинской
профилактикой, т.е. создать модель массового здравоохранения.
Однако у данной системы имелись и определенные недостатки. Приказом МЗ СССР
№1000 от 23.09.1981 г. "О мерах по совершенствованию организации работы
амбулаторно-поликлинических учреждений" в обязанности участкового терапевта
вводится "консультация больных с врачами других специальностей поликлиники
и других учреждений здравоохранения". Обязательность выполнения этой установки
дестабилизировала положение участковых врачей и превратила их в диспетчеров
. При большом числе специалистов, работавших в практическом здравоохранении,
создавалась своеобразная ситуация, когда участковый терапевт, как главное звено
первичной медицинской помощи, по существу превращался в диспетчера или "специалиста"
по выдаче листов нетрудоспособности.
В результате ряда преобразований в последние три десятилетия существования Советского
Союза, когда бюрократический аппарат страны в целом вырос до невероятных размеров,
и в государственном здравоохранении сформировалась исключительно громоздкая
система амбулаторно-поликлинической помощи, с раздутым штатом недостаточно квалифицированных
специалистов.
Развитие любой отрасли
или дисциплины является отражением развития мирового сообщества. Установление
и развитие капиталистической экономической формации в девятнадцатом веке приводит
к бурному развитию промышленности и естествознания… Медицина, как и любая другая
область человеческой жизнедеятельности, не осталась в стороне от этих процессов.
Направления медицины, а также их развитие было обусловлено потребностями развивающегося
общества и интересами определенных социальных групп. Например, в 1700 г. появляется
труд Дамаццини "Рассуждения о болезни ремесленников", в котором рассматривается
влияние профессии на здоровье, первые меры по гигиене труда .
С ростом больших промышленных предприятий появляется необходимость остановить
распространение инфекционных заболеваний на них, а это, в свою очередь, ускоряет
открытие профилактических прививок.
Хорошей иллюстрацией служит такой пример: по запросу владельцев винодельческой
промышленности Луи Пастер занялся поиском методов борьбы с брожением, приносившим
солидные убытки винодельческим компаниям . Идя навстречу производителей мясо
- молочной промышленности Пастер занимался поиском вакцин и ввел применение
прививок от сибирской язвы и бешенства. Продолжателем этого направления был
знаменитый Кох. В свою очередь открытия Пастера и Коха, дали объяснение послеоперационных
гнойных рецидивов в хирургии. И привели вместе с химией к появлению сначала
антисептики (химическая защита), а чуть позже - асептики (механическая стерилизация).
Промышленный подъем повлек увеличение числа промышленных рабочих, скопление
людей в тесных городах, условия жизни в которых ввиду явной антисанитарии приводили
к постоянным эпидемиям. В результате в Англии впервые появляются санитарные
врачи, которые исследуют состояние фабрик, условия труда и жизни рабочих, и
на государственном уровне вводится общественная гигиена и санитарная статистика
. Результатом этих мероприятий стало введение системы канализаций, снабжение
водой, разработка жилищных правил и норм питания, данные мероприятия выполняли
и важную социально-политическую роль, снижая социальную напряженность в отношениях
между рабочими и работодателями. Появление общественного здравоохранения в передовых
странах обуславливалось также возросшей необходимостью государства в здоровых
людях для армий, для защиты государственных, промышленных, колониальных и др.
интересов. Необходимо отметить, однако, что все прогрессивные медицинские новшества
внедрялись в буржуазном обществе достаточно медленно. (Все, что не могло приносить
немедленную прибыль, замораживалось.) Так открытие антисептика сделанное Земельвейсом,
которое дало возможность сократить смертность рожениц в 4 раза, долгие годы
подвергалось осмеянию и нападкам, а сам "Колумб" медицины закончил
жизнь в сумасшедшем доме .
В результате, развитие массового здравоохранения за счет государства не получило
широкого распространения. Вместо него активно развивалась платная медицина,
основанная на различных моделях страхований. Страховые компании, превращали
медико-профилактическую помощь в "особого рода услугу", но не в доступную
для любого гражданина страны возможность.
Наличие на планете такого государства как Советская Россия, преобразования,
происходящие в ней, не могли не касаться развития остального мира. По существу
развитие мира после Октября 1917г. определяла борьба двух противоположностей:
капиталистического мира и СССР.
Таким образом, развитие широкой лечебно-профилактической сети в европейских
странах и Соединенных штатах, стало насущной необходимостью. Необходимость эта
диктовалась складывающейся экономической и политической ситуацией в Европе.
Для большинства простых граждан европейских стран СССР виделся как государство,
искренно заботящееся о своих гражданах, дающее гражданам все возможности для
достойной жизни. А поэтому правительства этих стран, чтобы накаленная II Мировой
войной обстановка в странах, не вышла из-под контроля, просто вынуждены были
задуматься о повышении уровня жизни большинства своих граждан. Для упрощения
решения задачи, была использована в различных модификациях существующая уже
модель массового здравоохранения в СССР. Примером может быть послевоенная Англия,
которая в существенных чертах повторила модель советского здравоохранения. Она
вышла из войны одной из более разбогатевших стран, с сохраненным промышленным
сектором, а потому могла позволить себе экономически обеспечить модель массового
здравоохранения подобную советской.
Но далеко не все страны пошли по пути внедрения полностью или частично бесплатного
массового здравоохранения. Во многих странах, исходя из того, что здоровье человека,
прежде всего его личное дело, а потому и расходы на него должен нести он сам,
а не общество, пошли в развитии массового здравоохранения иным путем, так появляются
различные варианты страховой медицины.
Система государственного медицинского страхования
Модель страховой медицины, регулируемой государством, предполагает следующее:
1) каждый работающий платит налог, либо специальный, либо в сумме подоходного
налога, и имеет страховой медицинский полис, по которому получит определенный
объем медицинской помощи, и определенный объем профилактических мероприятий,
2)контроль, за поступлением средств, их регулирование, распределение и т.д.производится
правительственными учреждениями.
При "страховой" модели государство ведает так же и медицинскими институтами,
и научными лабораториями. Экономические возможности для этого складываются из
налоговых сборов в государственный бюджет.Система государственного медицинского
страхования была разработана такими странами как ФРГ, Франция, Швеция . Такая
форма массового здравоохранения была безусловна прогрессивной в послевоенном
мире, где в основном отсутствовали гарантии в обеспечении медико-профилактической
помощью населения.
Но, к сожалению, страховая медицина не способна 100% охватить граждан страны,
т.к. она в принципе рассчитана на охват работающего населения и содержание необходимого
для этого минимума медицинских кадров. А жесткое ограничение экономического
финансирования не позволяет внедрять в широкую практику новейшие технологии
лечения и обследования бесплатно.
Например, в современной Германии бесплатная, вернее помощь по страховому полису
включает в себя лишь скорую мед.помощь, операции по жизненным показаниям и флюорографическое
обследование; любые дополнительные манипуляции и лечения уже требуют дополнительной
оплаты от пациента .
Поэтому страны имеющие модель страховой государственной медицины в настоящее
время пытаются отказаться от этой системы.
Система добровольного медицинского страхования
Другим видом широкого
внедрения доступной медико-профилактической помощи является модель США.
Массовая медицина в США изначально базируется на добровольном страховании граждан,
т.е. каждый, у кого есть работа, открывает личный страховой медицинский счет,
на который идут отчисления с его доходов, плюс к этому страховой полис-контракт,
по которому оговаривается объем медицинской помощи, условия ее оказания, количество
лиц, кто может пользоваться страховым медицинским счетом (члены семьи, подопечные
и т.п.) . По настоящему "бесплатной" медико-профилактическая помощь
оказывается в США только военнослужащим, и их семьям. Деньги на это поступают
с налогоплательщиков. Подобная медико-профилактическая модель с одной стороны
малозатратна для бюджета государства, но с другой - она не позволят на самом
деле оказывать мед.помощь и проводить проф.осмотры всему населению страны. Потому
что кроме работающего населения, есть категории иждивенцев (дети, пенсионеры,
инвалиды и т.д.), есть определенный процент безработных, есть люди не способные
открыть медицинский счет с зарабатываемого дохода. Кроме того, возникают трудности
с содержанием больниц и НИИ. Именно в США сохраняется два уровня медицинских
учреждений: больницы на самофинансивании, когда больница содержит свой штат
и мед.оборудывание за счет тех, кого лечит по страховым полисам; и система больниц
"Красного креста", которые финансирует отчасти государство, отчасти
благотворительные общества. В системе Красного креста получают скорую медицинскую
помощь все лица, у которых нет возможности лечится, где либо еще; лица, имеющие
мед.полис в другом штате, иностранцы . (Это кстати иллюстрирует знаменитый американский
сериал "Скорая помощь").
Эти особенности не позволяют
расширить объем медико-профилактической помощи и сеть лечебных заведений. Наоборот
только в период с 1971г. по 1990г коечный фонд в США сократился в 1,5 раза (на
10тыс. населения сегодня приходится менее 50 коек)4. Именно в связи с финансово-экономической
ситуацией в системе здравоохранения богатейшей страны мира, американцы все сильнее
стремятся воссоздать у себя такую модель медико-профилактической помощи, какая
была в СССР.
В ежегодном послании президента США Клинтона за 1999 г. говорилось: "граждане
Америки заслуживают всемирного улучшения медицинского обслуживания. Благодаря
федеральной поддержке медицинских исследований, мы - теперь на грани новых открытий
в медицинской науке. Наша политика позволила снизить затраты на медицину в Америке
- но угрожающе движется вниз также и качество медицинских услуг. Я думаю, что
мы должны сказать каждому американцу: Вы должны иметь право знать все возможности
медицинского выбора - не только самые дешевые. Если Вы нуждаетесь в специалисте,
Вы должны иметь право воспользоваться им. Вы должны иметь право иметь доктора
в течение всего периода лечения."1 Соответственно программе эти права были
расширены на 85 миллионов американцев, обслуживаемых по системам Medicare и
Medicaid,. Из этой речи явственно следует, что администрация США осознает необходимость
активного вмешательства и регулирования сферы здравоохранения, для сохранения
высокого уровня здоровья граждан.
Особая модель японского
здравоохранения
В Японии массовое здравоохранения
стало возможно после т.н. японского чуда, в течение продолжительного периода
экономического роста с 50-х по 80е годы, который поднял японскую экономику до
уровня развития ведущих капиталистически стран мира. Возникновение широкой индустриальной
сферы требовало большое количество здоровых, долго живущих рабочих кадров, в
условиях высокого умственного и физического напряжения.
Богатая экономика, и особенности японского самосознания (когда владелец выступает
в "роли отца всех сотрудников" данного предприятия, обязанного заботиться
о "своих детях"), формируют уникальную модель массового здравоохранения.
Суть ее заключается в том, что здравоохранение, его развитие целиком оплачивается
гражданами. Т.е. определенное предприятие содержит собственный медицинский штат
(больницу, лаборатории, санитарно-профилактические учреждения), финансирование
которых осуществляется за счет сотрудников предприятия. Причем с холостых работников
взимается налог на "охрану здоровья" в таком же размере, как если
бы они имели семью2. Полученные таким образом финансы позволяют предприятию
реализовывать программы поддержки своих пенсионеров, инвалидов, детей погибших
на производстве сотрудников. Проводить широкие медико-профилактические осмотры
сотрудников предприятий, внедрять новые технические достижения.
Главный недостаток японской системы здравоохранения, который перечеркивает все
достижения, это то, что все блага жизни, в том числе и медико-профилактическая
помощь доступны только людям, имеющим работу и членам их семей. Но если человек
по каким-либо причинам (кроме инвалидизации на производстве) теряет работу,
то он теряет возможность не только лечиться, но и жить вообще. Потому что японское
государство не предусматривает социальную защиту безработных, а так же лиц,
не имеющих японского гражданства (или подданства) .
Примером, иллюстрирующим отчаянье человека, потерявшим в Японии работу может
служить показанный несколько месяцев назад сюжет в новостях: молодой японец,
сокращенный с предприятия, в порыве отчаяния берет автомат, и расстреливает
группу детского сада, в том числе и своего ребенка, и воспитателя, и кончает
жизнь самоубийством.
Прочие варианты систем здравоохранения
В странах Аравийского полуострова,
право на бесплатную медико-профилактическую помощь имеют все подданные в полном
объеме (граждане, являющиеся коренными жителями). Например, в Саудовской Аравии,
Катар Бахрейн, Оман и т.п . Возможность так обеспечивать своих подданных у этих
государств появилась после открытия нефтяных месторождений, и, следовательно,
огромного экспорта нефти на мировой рынок.
Но все, кто не является коренными жителями этих стран (в некоторых государствах
это доля составляет около 70% населения) полностью лишены каких-либо социальных
благ и гарантий.
Следовательно, такую систему нельзя считать системой массового здравоохранения.
Система здравоохранения в странах "третьего мира"
В Индии, странах Африки
и Латинской Америки здравоохранение основано на деятельности миссионерских организациях,
гуманитарной помощи, типа "Красного креста и Красного полумесяца".
К сожалению, подобные формы благотворительности не способны охватить медико-профилактической
помощью большинство жителей этих стран. Иллюстрации к состоянию здравоохранения
есть в исследованиях ВОЗ по уровню заболеваемости, смертности, инвалидизации
и т.п. в странах "третьего мира" .
Несколько особняком стоит такая страна как Куба.
Кубинская модель здравоохранения
Здесь особенность заключается
в том, что политический строй этого государства сохраняет подобие политического
строя в СССР. И, следовательно, система здравоохранения в этой стране тоже подобна
системе, существовавшей в Советском Союзе. Картина медицинского обслуживания
на Кубе в 1958 году была такой, какую можно ожидать от сравнительно бедной латиноамериканской
страны. Статистика кубинского здравоохранения сегодня очень близка к показателям
Великобритании, а по количеству докторов на душу населения Куба далеко обогнала
последнюю .
Всемирная статистика здравоохранения показывает, что хотя здоровье людей и находится
под сильным, влиянием их личных доходов и общего их уровня жизни в обществе,
далеко неоднозначно "богатейший" означает "самый здоровый"…
Доказательством этого служит сравнительная характеристика результатов в здравоохранении
Кубы и Англии. В 1958 году средняя продолжительность жизни на Кубе была 62 года,
а в 1998 году - 75 лет (в Англии - 77). Младенческая смертность в 1958 году
составляла 60 на 1000 рожденных живыми, а в 1998 году - 7 (в Англии - 6) Смертность
при родах среди кубинских женщин в 1958 году была 170 на 100.000 рождений, а
в 1998 - 27 (в Англии -9)
Главными причинами смерти в 1958 году были недостаток питания, диарея, туберкулез,
инфекционные болезни, а в 1998 году - болезни сердца, кровоизлияние и рак (такие
же, как и в "развитой" Англии)
Число врачей на число жителей в 1958 году было один на 1200, а в 1998 - 1 на
175 (в Англии - один на 600); число семейных врачей; в 1958 году - 0, в 1998
году - один на 600 жителей (в Англии один врач на 1900 пациентов!) % ВНП (валового
национального продукта) страны, потраченный на нужды здравоохранения: в 1958
- менее 1%, в 1998 - 8% (в Англии - 6%).
Длинные очереди на операции, шесть месяцев ожидания до приема у специалиста
- проклятия британской NHS - кубинцам совершенно незнакомы. В 1992 году пожилой
пациент на Кубе ждал операции по пересадке бедра не более 6 недель - в Англии
не менее 8 месяцев.
В некоторых областях медицины Куба занимает ведущую позицию в мире. Например,
высоко развита здесь микрохирургия глаза, а так же эта страна является пионером
в области лечения таких кожных заболеваний, как Витилиго и псориаз… Многое из
этого базируется на прорывах в фармацевтических исследованиях и биотехнологии,
приведших к выработке новых лекарств.
Куба разработала вакцины против таких заболеваний, как гепатит Б и менингококковый
менингит Б (единственная вакцина в мире!), которые теперь интенсивно используются
в Латинской Америке. С середины 80-х годов число летальных исходов от менингита
на Кубе снизилось на 95%.
В бедных странах, где многие умирают молодыми, ударение должно быть сделано
на экономической и социальной трансформации. Именно это и сделала Куба. Кубинское
правительство поставило здравоохранение вместе с образованием во главу угла
в бюджетных расходах. Важно и рациональное использование ресурсов через планирование.
Государственные расходы на здравоохранение на душу населения сегодня в 44 раза
превышают расходы 1958 года и предоставляют полную национальную бесплатную систему
здравоохранения для всех (взимается только чисто символическая плата за некоторые
лекарства). В результате, если в 1958 году на Кубе было 6000 врачей, из которых
3000 покинули страну. То к 1998 году на Кубе было 63.500 врачей - самое высокое
процентное соотношение к числу жителей в мире. Общее число работников здравоохранения
на Кубе - 350.000 человек на население в 11 миллионов . Это представляет собой
на 50% лучшее обеспечение кадрами, чем в британской национальной службе здравоохранения
(NHS). Особое ударение делается на Кубе на предотвращение болезней, пропаганду
здорового образа жизни, раннюю диагностику и раннее лечение. Центральным в этом
подходе является система семейных врачей, которая имеет ряд серьезных отличий
от той, которую пытаются внедрить в России.
Актуальные особенности
в реформировании кубинской системы здравоохранения:
Начиная с 1984 года, к 1998 году во всех уголках Кубы были размещены доктор
и медсестра, живущие в самой общине и обслуживающие почти 600 человек2. Производится
систематический мониторинг пациентов из групп риска: стариков, беременных женщин,
детей и больных такими заболеваниями, как астма, диабет, болезни сердца или
психические заболевания. Семейные врачи существуют также на крупных предприятиях,
в школах, детских садах и в домах престарелых. На предприятиях они отвечают
за медосмотры всех работников, особенно на предмет профессиональных заболеваний,
и работают вместе с профсоюзами и дирекцией в направлении уменьшения числа и
предотвращения несчастных случаев и улучшения условий труда.
Экономический кризис 90-х годов прошлого столетия не пощадил ни одну страну
мира. Например, в 1990- е годы ВНП России упал на 40%. Это сразу же отразилось
на статистике здравоохранения России, где уровень смертности резко вырос, а
продолжительность жизни для мужчин сократилась на десять лет. В отличие от России,
на Кубе с 1959 по 1999 годы наблюдался только рост, с легкими заминками в самые
тяжелые годы. Как смогла Куба справиться с проблемой сохранения системы массового
здравоохранения в условиях экономического кризиса?
Современная российская
система массового здравоохранения унаследовала от Советского Союза всю структуру
(больничную, поликлиническую сеть, сеть медицинских институтов и лабораторий
и т.д.), все это требует соответственных экономических вложений, которые Россия
не имеет возможности осуществить. Результатом сложившегося положения стало значительное
ухудшение здоровья населения за последние годы. Свидетельством этого являются
следующие данные: смертность населения с 1993 года стабильно превышает рождаемость.
Нарастает естественная убыль населения, Продолжительность жизни сократилась
с 72 лет в 1990г. До 54 в 1999г1. Особенно ярко проявляется неблагополучие в
сфере работы первичного здравоохранения. Отмечена запоздалая диагностика на
догоспитальном этапе при ряде распространенных заболеваний. Так, при остром
инфаркте миокарда поздняя диагностика отмечена в 20.4% случаев, острой пневмонии
- в 41%, дифтерии - в 60%. Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких
у 39.4% зарегистрированы запущенные деструктивные формы. При сопоставлении диагнозов
аутопсии с первичными диагнозами умерших неправильные диагнозы были установлены
у каждого второго умершего. При этом не были диагностированы у 80% умерших инфаркты
миокарда, у 30% - опухолевые поражения, у 90% холециститы и панкреатиты и у
90% язвы желудка. Резко сократилась вакцинация детей, профилактика инфекций.
В результате отмечен значительный рост дифтерии, кишечных инфекций2.
В поисках спешного выхода из кризиса в системе российского здравоохранения предпринимаются
попытки наложить на существующий остов какую-либо "прогрессивную"
модель развитых капиталистических стран. В последнее десятилетие в здравоохранении
нашей страны происходят значительные организационные изменения, ведется поиск
рациональных путей и источников финансирования учреждений и служб здравоохранения.
Одним из первых этапов перестройки в здравоохранении стал так называемый новый
хозяйственный механизм. Накопленный опыт позволил перейти к следующему этапу
- внедрению принципов бюджетно-страховой медицины. Однако, уже первый этап этой
реформы выявил значительные недостатки модели и способствовал углублению кризиса
здравоохранения. Попытки экономии расходования финансовых средств на пролеченного
больного привели к сокращению показателей и сроков стационарного лечения, росту
показателей летальности на дому, запоздалой диагностике острых заболеваний и
т.д.
В существующей системе здравоохранения практический доктор не заинтересован
в качестве оказываемых услуг. Что он пролечит 5 больных, что 150, все равно
он получит в конце месяца 1 500 рублей зарплаты. Аналогично и с борьбой за жизнь
больного. Поэтому безнадежных больных часто выписывают, чтобы не испортить статистику.
Так что же делать? Президент Российской Федерации Владимир Владимирович Путин
в своем послании к Федеральному собранию констатировал, что государственная
собственность эксплуатируется врачами для получения личных доходов ("у
нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской
помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости"),
что многие услуги недоступны ("Дефицит средств по этой программе - 30-40
процентов от потребности, и он покрывается - давайте прямо и честно об этом
скажем - вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг").
На 2001 год он предложил создать новые медицинские законы, регулирующие отношение
врача и пациента ("задача этого года - создать законодательную базу для
завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи")1.
Коротко суть реформ можно свести к тому, что на лечение определенной болезни
у одного пациента страхования компания дает 1000 $. Чем быстрее и дешевле больница
вылечит пациента, тем больше денег ей останется. Главное, чтобы при таком подходе
еще больше не снизилось качество мед помощи. Между тем, именно такая задача
на современном этапе представляется трудно реализуемой. Стоимость наиболее популярных
сейчас полисов амбулоторно-поликлинического обслуживания, прикрепляющих человека
к конкретной ведомственной или частной поликлинике, может составлять 300-700$
в год, Добавим сюда услуги стоматологии - и стоимость страхования возрастает
в полтора - два раза, услуги "Скорой помощи" можно купить отдельно
по цене 30-100$ в год. В условиях, когда средняя зарплата по стране едва превышает
100 долларов в месяц, такого рода "страхование" автоматически лишает
большинство граждан, медицинского обслуживания2.
Результаты реформ последнего десятилетия приводят к мысли, что эффективное реформирование
прежней системы по "западным" образцам само по себе не возможно, потому
что именно советская система массового здравоохранения являлась прообразом всех
остальные варианты здравоохранения в мире, которые являются ее частными вариантами.
В условиях, когда современное Российское государство экономически не может содержать
прежнюю советскую модель здравоохранения, доминирующей становится создание системы
"врачей общей практики" (ВОП). Внедрение т.н. "семейного доктора",
как основной единицы по оказанию населению медико-профилактической помощи.
В настоящее время уже реализуются программы поэтапного перехода к организации
первичной медицинской помощи ВОП (семейным врачом).Согласно приказу № 237 рекомендовано
устанавливать численность обслуживающего контингента у ВОП не более 1500 человек,
а с учетом детей до 1200 человек. Согласно упомянутому приказу эти цифры используются
для расчетов штата медицинского персонала, а также материально-технического
обеспечения. По опыту других стран количество обслуживаемого населения на участке
значительно больше регламентированного приказом для России. Так например, в
Финляндии за ВОП закрепляется 1500 - 2300 человек, в Дании, Великобритании более
1800, в США - 1800 - 20001.
Надо отметить, что в основе
понятия "семейный доктор" лежит доземская форма здравоохранения, которая
существовала в России до конца XIXвека, когда подавляющее большинство населения
не имело ни какой квалифицированной медицинской помощи, пользоваться услугами
доктора до появления земских врачей могла только "элита" общества.
В середине девятнадцатого века в России было около 8 тысяч докторов, из них
3 тыс. приходилось на армию и флот. Частнопрактикующие доктора обслуживали не
более 3% населения2. Именно земская реформа была призвана решить проблему оказания
помощи населению России, земский врач являлся прообразом участкового терапевта.
Замена централизованной медико-профилактической помощи населению на "семейного
доктора", отбрасывает наше Здравоохранение практически на 200 лет в прошлое.
Вопрос развития уже российского здравоохранения прямо связан с начавшимся в
стране экономическим ростом. Чем более высоким и продолжительным он будет, тем
отчетливее будет проявляться потребность в здоровых, долгоживущих квалифицированных
специалистах, тем настойчивее будут стремиться как работодатели, так и сами
работники к сохранению высокого уровня здоровья. Российское Государство, затрачивая
3 процента Внутреннего Валового Продукта (ВВП) на лечение, пытается обеспечить
всех доступной медицинской помощь. США тратит на те же цели 20% Американского
ВВП и доступность мед помощи в США невысока. Откуда Россия возьмет деньги на
качественную медицину и достойную оплату труда врачей не понятно. Низкий единый
социальный налог на граждан и организации не позволит пополнить бюджет здравоохранения,
а потому, очевидно, все бремя оплаты за качественные медицинские услуги ляжет
на граждан3.
Из всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
Доступность массовой медико-профилактической
помощи на прямую зависит от экономического и социально-политического состояния
государства. Состояние же государства, его социальное, промышленное, политическое
и т.д. благополучие напрямую зависит от состояния здоровья его граждан.
Для осуществления масштабных задач, стоящих перед Россией необходимо соблюсти
ряд условий:
1.Государству взять курс на приоритет здоровья.
2.Сделать медицину рентабельной отраслью экономики.
3.Увеличить процент отчислений из единого социального налога на нужды медицины.
Но без государственного регулирования, без государственного контроля, за деятельностью
медицинской отрасли, без централизации основной финансовой базы, регламентирующих
программы профилактики, лечения, обучения молодых докторов, возможность развивать
отечественное здравоохранение крайне низка. Централизация доходов предприятий,
налогов с гражданских лиц на медицинские услуги, позволяет планировать в условиях
всей страны реальные программы оказания медико-профилактической помощи всем
категориям граждан, независимо от их социально-экономического положения. Это
в свою очередь дает возможность реализовывать широкие мероприятия по ликвидации
развившихся за последнее десятилетие эпидемий.
Большое количество страховых медицинских компаний с огромным бюрократическим
аппаратом не только не способно обеспечить реализацию долгосрочного развития
российского здравоохранения, а напротив будет поглощать, и распылять финансовые
средства, направляя их не на нужды здравоохранения, а на содержание свои штатных
структур.
Решением проблемы должно стать сохранение системы массового здравоохранения
в руках государства. Вместе с регулируемым и финансируем государством здравоохранением
граждан РФ, может свободно развиваться и частная медицинская сеть, но она не
должна подменять собой массового здравоохранения, а должна лишь дополнять его.
Подобного рода конкуренция может пойти на пользу российской системе здравоохранения.
Несмотря на все недостатки, наиболее прогрессивной можно считать именно советскую
систему массового здравоохранения. Не случайно все достоинства остальных моделей
массового здравоохранения являются элементами советской модели.
В современном мире больше не существует действительно массовой бесплатной системы
здравоохранения, но объективные условия говорят за возможность ее создания.
Наш мир находится на высоком уровне социально-экономического, культурно-политического
развития, который способен обеспечить каждого жителя планеты самой современной
медико-профилактической помощью.
Однако, пока существует экономическое неравенство, невозможно создать такую
модель массового бесплатного здравоохранения, которая позволит охватить каждого
жителя планеты всем объемом медико-профилактической помощи, дать возможность
любому индивиду пользоваться медицинскими достижениями.
Но чтобы это могло стать реальностью мировое общество должно отказаться от своих
регрессивных недостатков, подобно тому, как оно отказалось от каннибализма,
рабовладения, смертной казни, и т.д.
Данный вывод имеет более широкие рамки, чем собственно вопрос организации системы
здравоохранения направленной на медицинское спасение каждого индивидуума. Он
касается организации общества в целом, и как писал Фридрих Энгельс: "В
известном смысле окончательное выделение человека из мира животных осуществляется
лишь тогда, когда прекратиться борьба за отдельное существование. Это будет
скачек из царства необходимости в царство свободы…"
Список литературы
Доклады по международной статистике здоровья и здравоохранения М.1999 №10.
Жатва Гиппократа // Профиль №32 2 сентября 2002.
Залечи себя сам // Коммерсант Власть 2001 № 49.
Знаменательные и юбилейные даты истории медицины. М. 1991.
История медицины. М. 1981.
Каталог "Зарубежная медицина в Интернете" 2000-2001г.
Колоткин И.Ю "Врач в России больше, чем человек". www.Herpss.ru
Куба: Образование и здравоохранение. www.posolstvo-cuba.ru
Лисицин Ю.П.Социальная гигиена и организация здравоохранения М.1992.
Международные экономические отношения. М.1991.Т.1.
Национальный центр статистики здоровья. Здравоохранение в США. Hyattsville,
Maryland.1997
Новости ВОЗ. www. Mednovosti.ru
Раффель М. Службы здравоохранения в Соединенных Штатах Америки. University park,
Pennsylvania University press. 1992.
Семьдесят лет советского здравоохранения. 1917-1987.М.1987.
Симбирцева С.А.проф. Гурин Н.Н. Общая врачебная практика С-Пб. 1996.Т.1
США -перспективы развития.// "Международная политика", 2000, №3
Уоллер Дж "Куба - здоровье для всех". М.1998.
Энгельс Ф. Анти - Дюринг Собр. соч. Т. 20. М. 1961.
Япония сегодня www.japantoday.ru